Gravid

Cura Barnmorskemottagning & Mödravård erbjuder information i grupp till blivande föräldrar. Ändamålet är att förbereda Er inför förlossningen och öka kunskapen och tryggheten.

 Vi går igenom

• Hur man vet att förlossningen startat.
• När och vem man ska ringa.
• Vad man ska ta med sig till förlossningen.
• Vilken partnerns roll är.
• Vilka smärtlindringsmetoder det finns.
• Vilka komplikationer som kan uppstå och vad man gör då.
• Frågor om amningen.
• Första tiden med babyn.

 Tid och plats för informationen får Du av Din barnmorska.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diabetes (sockersjuka) är en folksjukdom som ökar i takt med stigande vällevnad. Sjukdomen kan ge sig tillkänna i alla åldrar och ibland debuterar den under graviditet. Risken är ökad om det finns diabetes i släkten och bland vissa grupper av invandrare.

Anledningen till att diabetes ibland debuterar just under graviditeten är att man då behöver mer insulin för att förbränna socker. Detta kallar man insulinresistens. Om man har en begränsad förmåga att producera insulin kan man kanske klara sig innan man blir gravid, men under graviditeten räcker insulinet inte till för att förbränna sockret. Sockernivån blir då hög i blodet. Detta kallar man graviditetsdiabetes. I en del andra fall har kvinnan diabetes redan när hon blir gravid men den har inte upptäckts tidigare.

Det är av stor betydelse både för mor och barn att upptäcka en uppseglande diabetes under graviditeten, för att tidigt sätta in behandling och undvika komplikationer. Har man fått graviditetsdiabetes återgår blodsockret i regel till normala värden efter förlossningen, men man har en ökad risk att senare i livet få permanent diabetes.

Genom att äta rätt, motionera och hålla vikten normal kan man förmodligen fördröja eller till och med förhindra uppkomsten av diabetes senare i livet.

Vi gör som rutin glukosbelastning i graviditetsvecka 28–29. De som har föräldrar eller syskon med diabetes gör även en glukosbelastning tidigare i graviditeten. I vissa fall gör vi även glukosbelastning senare i graviditeten.

Förberedelserna till undersökningen innebär att Du ska äta regelbundet tre dagar innan undersökningen och vara fastande efter klockan 22.00 dagen före, det vill säga inte äta eller dricka. Undvik överdriven fysisk aktivitet!

Undersökningsdagen kommer Du fastande senast kl. 08.00 till mottagningen och ett kapillärt blodprov tas då genom stick i fingret (fasteblodprov). Därefter får Du dricka ett glas med sockerlösning på fastande mage. Lösningen är smaksatt med citron eller hallon.

Du vilar sedan här i 2 timmar för att avsluta med ett nytt stick i fingret och blodprov med kontroll av sockervärdet kl. 10. Det är klokt att ta med frukost att äta efter provtagningen!

Kvinnor som är gastric-bypass-opererade genomgår glukosbelastningen på Specialistmödravården i Lund.

 

När man är gravid är det extra viktigt att tänka på vad man äter. Tänk på att Du oftast inte behöver väldigt mycket fler kalorier när Du är gravid, så man ska inte äta för två, som man sa förr i tiden. Men näringsbehovet för två ska tillgodoses, så maten ska vara näringsrik och Du behöver få i Dig extra vitaminer och mineraler. Att äta regelbundet och planera måltiderna utifrån tallriksmodellen är en bra riktlinje. Fokusera på nyttigheter såsom grönsaker, frukt, fisk, oljor, fullkorn och magra mejeriprodukter och håll igen på snabbmat och godsaker.

Vissa typer av mat kan vara olämplig, såsom ost gjord på opastöriserad mjölk, mögel- och kittostar även om de är gjorda på pastöriserad mjölk, torkat, rökt eller gravat kött eller fisk som inte varit fryst, och kött eller fisk som inte är genomstekt.

Sushi och sashimi från restaurang går bra att äta om det är nytillverkat. Alla hyvelbara ostar, mjukost på tub eller i ask, bredbara ostar i ask och färdigförpackad halloumi, mozarella och fetaost, samt pastöriserad fetaost i lösvikt går också bra att äta.

Fisk och skaldjur innehåller viktiga näringsämnen såsom vitamin D, selen, jod och omega 3-fettsyror, men en del fisk innehåller även giftämnen såsom kvicksilver, dioxin och PCB. På Livsmedelsverkets hemsida finns specifika råd om vilken sorts fisk Du kan äta under graviditeten.

Det är viktigt med hygienen vid matlagning så tvätta händerna och skärbrädan, låt inte maten stå framme under lång tid, skölj alla frukter och grönsaker.

Frågan om vitamin- och mineraltillskott är alltid aktuell. Det bästa sättet att få de vitaminer och mineraler Du behöver är via maten. Äter man mat som är rik på vitamin D, omega 3-fettsyror, folsyra och järn behövs i regel inget tillskott, men många gravida kvinnor väljer ändå att äta något tillskott. På apoteket finns preparat som är speciellt anpassade för gravida. Tänk på att solljus är nödvändigt för att Du ska kunna tillgodogöra Dig vitamin D.

Vi rekommenderar att Du helt avstår från alkohol under graviditet och amning och endast använder läkemedel när det är nödvändigt. Rådfråga Din barnmorska eller läkare om Du är osäker. Det gäller även hälsokostpreparat! Många gånger är det svårt att läsa sig till vad kosttillskott, örtprodukter, örttéer, naturläkemedel och traditionella växtbaserade läkemedel innehåller, så ska man vara på den säkra sidan ska man undvika dessa produkter.

En regelbunden vardagsmotion mår alla bra av; fundera på om Du kan gå eller cykla till jobbet.

På Internet finns det mycket information om kost för gravida och ammande kvinnor. Alla kvinnor har inte samma energibehov och på Internet kan Du läsa och bilda Dig en uppfattning om vad som är mest lämpligt för just Dig.

Tidigt ultraljud för viabilitet                                                                                                                                                                                                                                 Många kvinnor vill få gjort en ultraljudsundersökning tidigt i graviditeten, kanske redan i graviditetsvecka 7-8, för att försäkra sig om att graviditeten är normal. Ett sådant ultraljud ingår inte i basprogrammet för mödravård, men vi ordnar det åt Dig!

Vi gör ett vaginalt ultraljud, som är ett betydligt bättre sätt än abdominellt ultraljud så här tidigt i graviditeten. Du kan ta med Din smartphone och filma undersökningen!

Kontakta oss och beställ tid. Mer information finner Du under fliken Tidigt ultraljud.

KUB – kombinerat ultraljud och blodprov
I Skåne erbjuds alla kvinnor en kostnadsfri KUB (kombinerat ultraljud och blodprov) med blodprov taget vecka 9+0 – 13+2 och en ultraljudsundersökning i vecka 11+4 – 13+6 (helst 12+0 till 13+2).

Syftet med KUB är att undersöka om fostret kan ha någon av de vanligast förekommande kromosomavvikelserna, såsom Trisomi 21 (Downs syndrom) eller Trisomi 13 eller 18. Det är dock viktigt att känna till, att KUB är bara en riskbedömning och inte ett diagnostiskt test, så skulle risken vara hög erbjuds kvinnan att gå vidare med ett diagnostiskt test.

Ett annat syfte med KUB är att datera graviditeten. Datering med KUB har en mindre felmarginal än datering med rutinultraljudet i vecka 18-20.

Mer om detta finner Du under fliken KUB – kombinerat ultraljud och blodprov.

Rutinultraljud vecka 18-20
I Sverige erbjuds alla gravida en ultraljudsundersökning i graviditetsvecka 18-20. Syftet med denna rutinundersökning är att se hur många foster det finns, upptäcka eventuella missbildningar, kontrollera moderkakans läge och att fastställa graviditetslängden.

Mer information finner Du under fliken Rutinultraljud.

Cervixmätning
Cervixmätning innebär att man mäter livmoderhalsens (cervix) längd för att bedöma risken för förtidsbörd. Cervix mäts vid en graviditetslängd av 18-24 veckor med en ultraljudsstav placerad i vagina (abdominellt ultraljud är inte tillförlitligt). Hos kvinnor som koniserats (även LEEP) eller haft sent missfall påbörjas mätningarna tidigare. I en del fall behövs upprepade mätningar.

Det finns idag övertygande vetenskapliga bevis för att vaginalt progesteron (gulkroppshormon) givet till gravida kvinnor med enkelbörd och kort cervix reducerar risken för förtidsbörd med uppemot 40% och därmed också risker för ohälsa hos barnet.

The International Federation of Gynecology and Obstetrics (gynekologernas världsorganisation) har rekommenderat universell screening med mätning av cervix’ längd hos alla gravida kvinnor, men det ingår ännu inte i basprogrammet för mödravård. Vi kan dock ordna det åt Dig!

Kontakta oss och beställ tid. Mer information finner Du under fliken PrematurPreventionsProgrammet.

32-veckorsultraljud
32-veckorsultraljudet syftar främst till att kontrollera fostrets tillväxt. På detta enkla sätt upptäcker man uppemot 70% fler barn som växer långsamt i magen, jämfört med om man inte gör ultraljudsundersökningen. Ultraljud är ett betydligt bättre sätt att bedöma barnets storlek och tillväxt än att mäta med måttband eller känna med sina händer.

Misstänker man att barnet växer långsamt intensifieras övervakningen och kontrollerna. Man har i vetenskapliga studier visat att om man redan under graviditeten kan finna de barn som ser ut att växa långsamt, så ökar chanserna för att barnet ska må bra vid förlossningen jämfört med om man inte känner till det.

Tidigare ingick i Malmö-Lund ett 32-veckorsultraljud som rutin, men det togs bort för några år sedan. Vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi som rutin att göra ett 32-veckorsultraljud om det finns minsta risk för att barnet ska växa dåligt.

Läs mer information under flikarna Blodflödesundersökning och Tillväxtkontroll och blodflödesundersökning.

Blodflödesundersökning
Vid misstanke om långsam tillväxt hos fostret görs blodflödesundersökningar. En blodflödesundersökning görs med en ultraljudsapparat som kan mäta hastigheten på blodströmmen i ett blodkärl. Det man mäter är flödesmotståndet i de artärer som leder till moderkakan. Ett ökat flödesmotstånd kan tyda på sämre funktion i moderkakan. Är flödesmotståndet ökat är det ökad risk för att fostret ska växa långsamt framöver och upprepade kontroller med blodflöde och ultraljud för fostertillväxt måste då göras. Genom upprepade undersökningar har man bra kontroll över situationen.

På Cura Barnmorskemottagning & Mödravård kan vi i nära samarbete med Emma Ultraljudsklinik följa dessa graviditeter. Om det blir försämringar eller tal om förlossning remitteras patienten alltid till Skånes Universitetssjukhus.

Läs mer information under flikarna Blodflödesundersökning och Tillväxtkontroll och blodflödesundersökning.

Tillväxtkontroller med blodflödesundersökning
Vid tillväxtkontrollerna mäter man med ultraljud fostrets huvud, bål och lårben och kan då uppskatta fostrets vikt. För att kunna göra en korrekt viktuppskattning i förhållande till graviditetslängden krävs det att graviditeten är daterad med ultraljud!

En långsam tillväxt hos barnet kan fångas upp vid 32-veckorsultraljudet. Är man helt normalviktig är viktdeviationen mellan +22% och -22%, räknat som över respektive under medelvikten.

Om viktdeviationen är under -22% säger man att det är ”misstänkt tillväxthämning”. Som gräns för misstänkt tillväxthämning mellan två mätningar räknar man ett fall på 10% eller mer. Tillväxtkontroller ska inte göras tätare än 2 veckor eftersom det kan vara några få procents mätfel och att fostret ska hinna växa mellan mätningarna.

Tillväxthämning beror oftast på förändringar i moderkakans struktur och funktion och detta kan man bedöma med blodflödesmätningar. Blodflödesmätningar utförs med speciell ultraljudsutrustning och är alltså ett komplement till tillväxtkontrollerna med ultraljud när man följer hur ett barn växer i livmodern.

Blodflödet mäts i artärer som från modern som leder in i livmodern och i navelsträngen. På så sätt får man en bra uppfattning om moderkakans funktion. Man mäter flödesmotståndet i blodkärlen och om motståndet är ökat är det risk för att barnet växer långsammare.
Vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi som rutin att göra ett 32-veckorsultraljud om det finns minsta risk för att barnet ska växa dåligt. Blodflödesundersökningar ordineras vid konstaterad eller förväntad risk för låg fostertillväxt.

Läs mer under flikarna Blodflödesundersökning och Tillväxtkontroller med blodflödesundersökning.

 

Undersökningen görs som en vaginal undersökning och utförs av vår läkare. Med vaginalt ultraljud ser man en tidig graviditet betydligt bättre och säkrare än en ultraljudsundersökning som utförs utanpå magen med abdominellt ultraljud.

Vi tar foto som Du får, men vi rekommenderar att Du även videofilmar ultraljudskärmen med Din smartphone!

Vad kan man se vid undersökningen?
– Hinnsäck med graviditet i livmodern
– Antal foster
– Fostrets hjärtaktivitet (efter cirka 6,5 veckor)
– Hur stort fostret är, mätt från hjässa till rumpa (Crown-Rump-Length, CRL)
– Om fosterstorleken stämmer med graviditetslängden beräknad enligt sista mens
– För att bestämma rätt datum för KUB
– Gulesäcken (fungerar som en tidig moderkaka)
– Uteblivet missfall (inget foster, ingen hjärtaktivitet) – ny undersökning kan behövas

Vad kan man inte se vid undersökningen?
– Fostrets kön
– Moderkakans läge
– Missbildningar
– Graviditet utanför livmodern

Denna ultraljudsundersökning ligger egentligen inte till grund för datering av graviditeten, men kan ändå vara viktig för hur vi ska övervaka Din graviditet i fortsättningen.

Tidigt ultraljud ingår inte i basprogrammet för mödravård, men vi utför undersökningen till ett pris på 300 kr. Har Du frikort är den gratis.

Syftet med KUB är att hitta graviditetet där fostret har en kromosomavvikelse, men undersökningen är även viktig för att fastställa graviditetslängden och beräkna förväntad förlossningsdag.

Vid KUB tas ett blodprov från modern efter vecka 9 och därefter görs en ultraljudsundersökning i vecka 11-13, och då helst vecka 12+0 till 13+2. Vid ultraljudsundersökningen mäter man en liten vätskespalt som finns i nacken på alla foster vid den här tiden av graviditeten. Mätning av själva nackspalten kallas NUPP (nackuppklarningstest). Vätskespalten försvinner senare och mäter man inte före 14 fullgångna veckor har man försuttit möjligheten att göra KUB.

Om man är osäker på graviditetslängden, eller om man har oregelbundna menstruationer, kan det vara värdefullt att göra ett tidigt ultraljud för att bestämma graviditetslängden så att man inte bokas för sent till KUB.

 Blodproverna som tas från modern är beta-hCG (humant choriongonadotropin) och PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A), som båda bildas i moderkakan. Svaren på blodproven läggs ihop med nackspaltens tjocklek och uppgifter om modern (ålder, vikt, etnicitet, m.m.) till en beräkning av risken för att fostret har en kromosomavvikelse av typ trisomi 21, 18 eller 13.

Syftet med KUB är alltså att bedöma om fostret kan ha någon av de vanligaste förekommande kromosomavvikelserna, såsom Trisomi 21 (Downs syndrom) eller Trisomi 13 eller 18. Det är dock viktigt att känna till, att KUB är bara en riskbedömning och inte ett diagnostiskt test, så skulle risken vara hög erbjuds kvinnan att gå vidare med ytterligare test.

Ä risken lägre än 1 per 1.000 (1/1000) är det låg sannolikhet för trisomi och man går då inte vidare med ytterligare provtagning.

 Är risken högre än 1/1000 erbjuds fortsatt utredning med ytterligare test: vid en risk mellan 1/51 och 1/1000 erbjuds blodprov för NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) och vid en risk på 1/50 eller högre erbjuds fostervattenprov (amniocentes) eller moderkaksprov (korionvillibiopsi).

 NIPT innebär att DNA-fragment från fostret fångas upp i ett blodprov taget från modern. NIPT är emellertid inte helt accepterat som ett säkert diagnostiskt test, så om NIPT tyder på ökad risk för kromosomavvikelse erbjuds ytterligare test i from av fostervattenprov eller moderkaksprov för att säkerställa diagnosen. Vilket test man då gör beror på situationen och graviditetslängden.

Vid fostervattenprov tar man prov av fostervattnet och vid moderkaksprov tas prov från moderkakan. Dessa metoder är invasiva, d.v.s. prov tas med en tunn nål.

All fosterdiagnostik är frivillig och provtagning och utredning görs enligt Region Skånes och Socialstyrelsens riktlinjer.

Cura Barnmorskemottagning & Mödravård samarbetar med Emma Ultraljudsklinik, där KUB och eventuell fortsatt utredning görs. Personalen har utbildning och kompetens för att utföra fosterdiagnostik och ge information och stöd vid avvikande fynd.

Patientinformationer på svenska, engelska, arabiska och somaliska finns på Region Skånes hemsida, googla ”Fosterdiagnostik Skåne”.

Det andra syftet med KUB är att beräkna förlossningsdagen. Dagen för beräknad förlossning kan bestämmas med ett ultraljud utfört mellan graviditetsvecka 11 och 22, där ett tidigare ultraljud har en mindre felmarginal. Datering med KUB är därför bättre än datering vid ruinultraljud i vecka 18-20. Beräknad förlossningsdag anges som BPU (beräknad partus enligt ultraljud). Datum för BPU motsvarar då graviditetsvecka 39+6, d.v.s. det har gått 39 fulla graviditetsveckor och 6 fulla dagar av graviditeten. En stor skillnad mellan BPU och beräknad förlossningsdag enligt sista menstruationen (vid regelbunden mens) ökar risken för att fostret ska växa långsamt i livmodern och vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi därför ett vårdprogram med extra undersökningar av fostrets tillväxt och blodflödesundersökningar om skillnaden är mer än en vecka.

Det man kallar rutinultraljud (RUL) utförs mellan graviditetsvecka 18 och 20 som ett abdominellt ultraljud, d.v.s. utanpå magen. Man kan då

• Se antalet foster.
• Se fostrets hjärtslag och kroppsrörelser.
• Mäta storleken på fostret (huvud, kropp, lårben) och beräkna graviditetslängden och bestämma beräknad dag för förlossning (BPU, beräknad partus enligt ultraljud).
• Bedöma fostrets anatomi, d.v.s. om det finns några missbildningar.
• Se var moderkakan ligger.
• Bedöma mängden fostervatten.

En datering med ultraljud an göras mellan vecka 11 och 22. En tidig datering har mindre felmarginal än en datering som görs senare under perioden, så datering utifrån KUB-mätningen vecka 11-14 är att föredra. Vid flerbörd daterar man utifrån storleken på det största fostret. I brist på ultraljudsundersökning veckorna 11-22 kan en datering utgå från en undersökning gjord före vecka 11, medan det efter vecka 22 blir en relativt stor osäkerhet i dateringen. Anledningen är att olika foster växer olika fort, så en del foster är lite större och en del lite mindre trots att graviditetslängden är densamma. Pojkfoster är större än flickfoster.

Nyttan med RUL och en säker datering är att

• Man kan säkrare bedöma när barnet har en chans att överleva utanför livmodern, vilket i Sverige inträffar redan runt vecka 23.
• Man kan säkrare bedöma om barnet är fullgånget (v 37+0 till 41+6), överburet (från v 42+0), eller prematurt (v 22+0 till 36+6).
• Frekvensen överburenhet halveras om man daterar med ultraljud i stället för att räkna från sista menstruationens första dag, från 9-10% enligt sista mens till cirka 4% daterat med ultraljud.
• Andelen igångsättningar av förlossningen p.g.a. överburenhet, eller ”nästan överburenhet”, kan reduceras.
• Omhändertagandet vid prematurförlossning kan optimeras när man säkert vet graviditetslängden.

Beräknad förlossningsdag anges som BPU. Datum för BPU motsvarar då graviditetsvecka 39+6, d.v.s. det har gått 39 fulla graviditetsveckor och 6 fulla dagar av graviditeten. En stor skillnad mellan BPU och beräknad förlossningsdag enligt sista menstruationen (vid regelbunden mens) ökar risken för att fostret ska växa långsamt i livmodern, så vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi därför ett vårdprogram med extra undersökningar av fostrets tillväxt och blodflödesundersökningar om skillnaden är mer än en vecka.

Cervixmätning innebär att man mäter livmoderhalsens (cervix) längd med en ultraljudsstav placerad i vagina för att bedöma risken för förtidsbörd. Ju kortare cervix, desto större är risken för förtidsbörd. Cervix ska mätas med vaginalt ultraljud, eftersom mätningen inte blir tillförlitlig när man mäter med abdominellt ultraljud utanpå magen. Det är inte heller tillförlitligt att bedöma cervix’ längd genom att känna på den med fingrarna (palpera), för man har en tendens att underskatta längden. Däremot kan man palpera för att bedöma öppningsgraden.

Den viktigaste delen av cervix är den inre, som man kallar inre modermunnen. Den inre modermunnen ska normalt vara helt sluten, men enstaka gånger händer det att den är vidgad. Fosterhinnorna (som är två stycken, korion och amnion) kan då bukta ner genom den vidgade modermunnen och den slutna delen av cervix kommer då att bli kortare. Detta kallar man för tunnelering (engelska funnelling, beakoning). Det är alltid den slutna delen av cervix man mäter. Tunneleringens djup och bredd kan emellertid variera, man säger att cervix är dynamisk, och man måste därför under någon minut se hur tunneleringen beter sig.

Den mest extrema formen av tunnelering är då fosterhinnorna buktar ner genom hela cervixkanalen till yttre modermunnen, och i sällsynta fall även ner i vagina. Detta kallar man cervixinsufficiens. Första symptomet kan då vara vattenavgång, blödning eller sammandragningar.

En typisk cervixinsufficiens är när cervix öppnar sig utan att det finns några påtagliga symptom. Obehandlad kan cervixinsufficiens resultera i ett sent missfall eller en extremt tidig förtidsbörd. Förr ansåg många läkare att man skulle ha haft ett par sena missfall innan diagnosen cervixinsufficiens kunde ställas, men detta är en förlegad syn på problemet. Med hjälp av vaginal ultraljudsundersökning har vi lärt oss naturalförloppet av cervixinsufficiens, d.v.s. att det börjar med en tunnelering av inre modermunnen. Kan vi i tid diagnosticera en tunnelering eller en kort cervix har vi även en möjlighet att behandla de kvinnor som löper ökad risk för sent missfall eller förtidsbörd.

Den yttre modermunnen har inte samma betydelse som den inre och är ofta lite trattformat öppen efter det att man fött barn.
Det är emellertid inte bara cervixlängden som har betydelse, utan även en rad andra faktorer. Läs mer om det under fliken PrematurPreventionsProgrammet.

När görs cervixmätningarna?
Cervix mäts vid en graviditetslängd av 18-24 veckor. Hos kvinnor som koniserats eller haft sent missfall påbörjas mätningarna tidigare, vid konisering redan vid 13-16 veckor. I en hel del fall behövs upprepade mätningar. Undersökningen är smärtfri och ökar inte risken för missfall eller förtidsbörd. Inga förberedelser behövs, man behöver inte ha fylld urinblåsa utan den ska helst vara tom.

Vad är en normal cervixlängd?
Cervixlängden varierar beroende på etnicitet, paritet, ålder, kroppslängd och graviditetslängd. Det är därför svårt att definiera exakta gränser, men under första trimestern (upp t.o.m. graviditetsvecka 13) är en normal längd knappt 40 mm och därefter förkortas cervix med några få millimeter efter hand till fullgången tid.

Generellt gäller, att ju kortare cervix är, desto större är risken för förtidsbörd. En längd på 5 mm är nära nog liktydigt med att förlossningen kommer att ske före 32 veckor (om man inte ingriper!), men där risken mycket snabbt avtar och planar ut ju längre cervix är. Det finns alltså ingen klar gräns, men efter mycket forskning och diskussion har man internationellt enats om en gräns på 25 mm för att sätta in preventiva åtgärder.

Vem ska man undersöka med cervixmätning?
Gravida kvinnor med kända riskfaktorer såsom tidigare förtidsbörd eller sen spontanabort, tvillingar, missbildning av livmodern, konisation av livmodertappen (även LEEP), löper alla en viss ökad risk att föda för tidigt. Risken för en ny förtidsbörd efter en tidigare förtidsbörd är 30-50% och ökar vid flera tidigare förtidsbörder. Andra mindre allvarliga riskfaktorer är lågt BMI, kort intervall mellan graviditeterna, IVF-graviditet, rökning och droger, fysisk/psykisk stress och låg/hög ålder. Dessa faktorer talar mer eller mindre starkt för att man ska mäta cervixlängden.

Gravida kvinnor utan några riskfaktorer löper ökad risk för förtidsbörd om de har en avkortad cervix. Flera studier har visat att allmän screening är kostnadseffektiv, d.v.s. om alla gravida kvinnor med undersöks, oberoende om det finns riskfaktorer. The International Federation of Gynecology and Obstetrics, som är gynekologernas världsorganisation, har rekommenderat allmän screening med cervixmätning, men det ingår ännu inte i basprogrammet för mödravård i Region Skåne. Vi kan dock ordna det åt Dig, läs mer under fliken PrematurPreventionsProgram!

Vilken behandling finns för att förhindra förtidsbörd?
Det finns idag två olika typer av förebyggande behandling, operation med anläggande av ett cerklage (tråd runt cervix), och behandling med progesteron (gulkroppshormon). Vad gäller ett tredje alternativ, Arabin pessar, har man ännu ej kunnat visa att det är effektivt.

Det finns idag övertygande vetenskapliga bevis för att vaginalt progesteron givet till gravida kvinnor med enkelbörd och kort cervix reducerar risken för förtidsbörd med uppemot 40% och därmed också risker för ohälsa hos barnet. Effekten vid tvillinggraviditet är också bevisad, men är inte så kraftig. Progesteron givet som injektioner fungerar inte.

Ett cerklage innebär att man via en vaginal operation lägger en tråd runt cervix och knyter ihop. Om operationen är planerad gör man den oftast i graviditetsvecka 13-14, men ett akut cerklage kan man anlägga ända upp till vecka 22-23. Tråden tas sedan bort i vecka 37. Om man ska lägga ett cerklage eller behandla med progesteron får avgöras från fall till fall, men cerklage blir f.f.a. aktuellt vid tidigare sent missfall eller extrem prematurbörd, eller vid en mycket kort cervix med eller utan tunnelering. Är cervix helt tunnelerad är det för sent att behandla med progesteron, men ett cerklage kan göra nytta. Även vid fosterhinnor buktande ända ner i vagina kan ett cerklage vara effektivt.

Mer information om cervixinsufficiens och cerklage finner Du på https://www.sfog.se/media/64615/A.14.00.Olofsson.pdf

Kontakta oss och beställ tid om Du önskar cervixmätning (kostnad 300 kr). Mer information finner Du under fliken PrematurPreventionsProgrammet.

32-veckorsultraljudet syftar främst till att upptäcka de foster som växer långsamt, s.k. tillväxthämning, och förutsätter då att graviditeten är korrekt daterad med ultraljud. Ultraljud är ett betydligt bättre sätt att bedöma barnets storlek och tillväxt än att mäta med måttband eller känna med sina händer.

Med 32-veckorsultraljudet upptäcker man uppemot 70% fler barn som växer dåligt, jämfört med om man inte gör ultraljudsundersökningen. Vid kliniker som rutinmässigt gör 32-veckorsultraljud hittar man alltså betydligt fler av de tillväxthämmade barnen och på så sätt skapar man bättre förutsättningar för barnen att födas friska.

Tidigare ingick i Malmö-Lund ett 32-veckorsultraljud som rutin, men det togs bort för några år sedan. Vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi emellertid fortsatt att göra ett 32-veckorsultraljud som rutin.

Principen för 32-veckorsultraljudet är att man mäter huvud, bål och lårben hos fostret och utifrån dessa mått uppskattar fostervikten. För att lättare kunna förstå och tolka resultatet av tillväxtmätningen använder man sig av begreppet viktavvikelse, eller viktdeviation, där man kallar en vikt som ligger exakt på medelvärdet för 0% viktdeviation. Man räkna ut hur många procent fostervikten avviker från medelvärdet för den aktuella graviditetsdagen. Som normalt räknas en viktaavvikelse mellan +22% och -22%.

Man talar om en ”misstänkt tillväxthämning” om viktdeviationen är -22% eller därunder. Men alla foster under -22% är inte tillväxthämmade, det kan vara en genetisk litenhet om föräldrarna är småvuxna. Faderns inverkan på fosterstorleken är då mindre än moderns.

Normalvärdena är uträknade för en skandinavisk befolkning, vilket man måste ta hänsyn till f.f.a. när man undersöker kvinnor av annan etnicitet. Ett sätt att skilja genetisk litenhet från ”äkta” tillväxthämning är att upprepa ultraljudsundersökningen. Växer ett litet foster då normalt talar det för genetisk litenhet. Om viktavvikelsen visar ett fall på 10% eller mer mellan två mätningar talar det för långsam tillväxt och man ska misstänka tillväxthämning.

Men misstänkt tillväxthämning kan även uppträda inom normalgränserna, t.ex. om barnet är genetiskt programmerat att bli lite större än normalvärdet, men ultraljudsmätningen tyder på att det kan bli lite mindre. Av den anledningen ordinerar vi vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård blodflödesundersökning och tillväxtkontroller på alla graviditeter redan då 32-veckorsultraljudet visar en viktdeviation på -11% eller lägre.

Det måste gå minst 2 veckor mellan mätningarna, dels för att det kan finnas någon procents felmätning, dels för att fostret ska hinna växa.

Misstänker man en tillväxthämning är det indikation att göra en blodflödesundersökning. Med doppler-ultraljud kan man undersöka moderkakans funktion och bättre planera hur graviditetsövervakningen ska ske framöver. Läs mer om blodflödesundersökning under flikarna Blodflödesundersökning och Tillväxtkontroll och blodflödesundersökning.

Vid 32-veckorsultraljudet kan man naturligtvis upptäcka även de foster som riskerar att bli tunga-för-tiden. Ett uppföljande ultraljud görs då lämpligen i vecka 36-37 för att värdera tillväxten och bedöma fostervikten. Det är dock brist på vetenskapligt belagda riktlinjer för hur man ska handlägga graviditeter med risk för ”stort barn”, så det får avgöras från fall till fall med hänsyn till tidigare förlossningar och kvinnans egen kroppsstorlek.

Läs mer information under flikarna Blodflödesundersökning och Tillväxtkontroll och blodflödesundersökning. 

En blodflödesundersökning av blodkärl i foster och livmoder görs med en ultraljudsapparat som är utrustad med dopplerteknik. Med dopplerteknik kan man mäta hastigheten på ett föremål i rörelse, som när man mäter bilars hastighet med radar. Hastigheten på en blodström i ett blodkärl kan mätas på samma sätt.

Apparaturen kan ställas in för att mäta blodflödeshastigheten i ett visst litet område i ett blodkärl. Med millimeterprecision kan man mäta i stora och små blodkärl.

Det man mäter är flödesmotståndet, också kallat kärlmotståndet, i de artärer som leder till ett organ. Vid ökat flödesmotstånd blir blodflödet under hjärtats avslappningsfas (diastole) sämre och blodgenomströmningen i organet blir generellt sämre. Ett ökat flödesmotstånd kan därför tyda på sämre funktion i det organ man undersöker.

Under graviditet är det blodflöden i livmoder, moderkaka och foster som är betydelsefulla. Livmoderns blodflöde mäts i blodkärl i den nedre delen av livmodern, uterinaartärerna (uterus = livmoder).

Det finns en uterinaartär på vardera sidan i bukhålan ner mot ljumskarna. Man mäter blodflödet i båda. Uterinaartärerna försörjer emellertid inte bara moderkakan utan även övriga delar av livmodern, så uterinablodflödet blir inte ett perfekt mått på blodförsörjningen av moderkakan. Uterinablodflödet är därför inte en diagnos på hur moderkakan fungerar, utan mer en prognos på om moderkakan fungerar bra eller dåligt. Vid ökat flödesmotstånd i uterinaartärerna är det en ökad risk för långsam tillväxt hos fostret. Beroende på om uterinaflödet är påverkat eller ej kan man bestämma hur tätt man ska göra nya kontroller med blodflöde och ultraljud för att följa fostertillväxten.

I princip används uterinablodflödet på två sätt, dels som ett tidigt blodflöde när vi p.g.a. patientens sjukhistoria vet att det finns en ökad risk för att fostret kan komma att växa dåligt, dels när vi vid 32-veckorsultraljudet misstänker att fostret är litet.

Eftersom uterinablodflödet mer är en prognos än en diagnos är det lämpligt att utföra den första typen av blodflöde relativt tidigt i graviditeten. På Cura Barnmorskemottagning & Mödravård innebär det att undersökningen då utförs första gången i vecka 22-24, och därefter varannan till var fjärde vecka, beroende på resultaten av blodflödes- och ultraljudsundersökningarna.

Blodflödet i navelsträngsartärerna representerar moderkakans funktion bättre än vad uterinaartärerna gör. Ett ökat flödesmotstånd kan tyda på en försämrad funktion av moderkakan, med risk för långsammare fostertillväxt. Blodflödet i navelsträngen ger en bra vägledning för handläggningen.

Genom upprepade undersökningar av fostertillväxt och blodflöde har man bra kontroll på en graviditet där fostret kanske växer långsamt, och kan ligga flera steg före innan det blir några allvarliga problem. Men det gäller då naturligtvis att hitta dessa graviditeter i tid. Detta gör vi effektivt med 32-veckorsultraljudet, där vi hittar 70% fler långsamt växande foster jämför om man inte utför den undersökningen. Vi vet också att hittar vi de problematiska fallen och kan följa dem, så blir resultatet för barnen så mycket bättre. Tidigare ingick i Malmö-Lund ett 32-veckorsultraljud som rutin, men det togs tyvärr bort för några år sedan. Vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi emellertid som rutin att göra ett 32-veckorsultraljud om det finns minsta risk för att barnet ska växa dåligt.

Med ultraljud-dopplerteknik kan man mäta blodflöden även inuti fostret, såsom i hjärnan, levern, med flera organ. Detta är specialundersökningar och det ligger utanför denna text att förklara nyttan med dessa mätningar.

Läs mer under fliken Tillväxtkontroll och blodflödesundersökning.

Vid tillväxtkontrollerna mäter man med ultraljud fostrets huvud, bål och lårben. På så sätt kan man uppskatta fostrets vikt. För att kunna göra en korrekt viktuppskattning i förhållande till graviditetslängden krävs det att graviditeten är daterad med ultraljud!

För att man lätt ska kunna bedöma tillväxten mellan olika undersökningar anger man vikten som avvikelse från normalvärdet (viktdeviation) för den aktuella graviditetsdagen, uträknat i procent. Ligger fostervikten precis på medelvärdet kallar man det för 0% viktdeviation. I Sverige definierar vi att 95% av alla foster har normal vikt, vilket motsvarar en viktdeviation från +22% till -22%.

Om den uppskattade fostervikten är under -22% säger man att det är ”misstänkt tillväxthämning”. Men misstänkt tillväxthämning kan även uppträda inom normalgränserna, t.ex. om barnet är genetiskt programmerat att bli lite större än normalvärdet, men ultraljudsmätningen visar att det är lite mindre. Som gräns för misstänkt tillväxthämning har man då satt 10%, dvs ett fall med 10% eller mer i viktdeviation mellan två ultraljudsmätningar.

Tillväxtkontroller ska inte göras tätare än 2 veckor eftersom det kan vara några få procents mätfel och att fostret ska hinna växa mellan mätningarna.

En del barn är genetiskt små därför att de har en mor som är liten, eller båda föräldrarna är små. Dessa kan särskiljas från barn som växer långsamt med hjälp av blodflödesmätningar kombinerat med upprepade ultraljudsmätningar.

Vid tvillinggraviditet kan man förvänta sig att barnen blir mindre än om det skulle en singelgraviditet. Man använder dock inte tillväxtkurvor anpassade för tvillinggraviditet, vilket ju kan förefalla märkligt. Det beror helt enkelt på att det inte finns någon bra skandinavisk tillväxtkurva för tvillingar. Skulle man konstruera en normalvärdeskurva för tvillingar skulle man egentligen behöva konstruera två kurvor, för tvilling 2 är normalt mindre än tvilling 1. Alltså använder man samma kurva för tvillingar som för singelgraviditet och man använder samma gränser för att bestämma extra tillväxtkontroller eller utföra blodflödesundersökningar. Man följer tillväxten hos tvillingar rutinmässigt och det är då bra att veta att normalt blir viktdeviationen mer och mer minus efter ungefär 30-32 veckor eftersom kurvan är anpassad till singelgraviditet.

Mer om tvillingar finns under fliken Tvillinggraviditet.

Tillväxthämning beror oftast på förändringar i moderkakans struktur och funktion. Det kan vara rubbningar från när moderkakan bildades i tidig graviditet, eller det kan vara infarkter som uppkommit senare. Moderkakans funktion kan man till stor del bedöma genom blodflödesmätningar.

Blodflödesmätningar görs med en speciell ultraljudsteknik, som bygger på dopplerprincipen. Med dopplerteknik kan man beräkna hastigheten på blodströmmen i olika blodkärl, på samma sätt som man med radar-doppler kan beräkna hastigheten på bilar. I blodkärl kan man på så sätt räkna ut flödesmotståndet (kärlmotståndet). Ett ökat flödesmotstånd i navelsträngsartärer talar för en försämrad funktion hos moderkakan.

Blodflödet mäts även i artärer som från modern som leder in i livmodern, men dessa artärer försörjer även andra delar av livmodern och inte bara moderkakan. Om ökat flödesmotstånd i navelsträngen kan sägas vara en diagnos på moderkakans funktion, så kan blodflödet i livmoderartärerna sägas vara en prognos på hur moderkakan fungerar, eller kan komma att fungera senare i graviditeten. Flödesförändringar i livmoderartärerna varnar för risken att fostertillväxten kan bli lägre än normalt.

En prognos förutsätter att man gör undersökningen lite tidigare under graviditeten och lämplig tid för den typen av blodflödesundersökning är vid 22-24 graviditetsveckor, innan någon tillväxthämning hinner utvecklas. Detta följs sedan upp med nya blodflödesundersökningar och med ultraljudskontroller av fostrets tillväxt.

Vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi som rutin att göra ett 32-veckorsultraljud om det finns minsta risk för att barnet ska växa dåligt. Blodflödesundersökningar ordineras vid risk för långsam fostertillväxt.

Den naturliga frekvensen av tvåäggstvillingar varierar mellan olika folkslag. I Sverige är den drygt 1% av alla graviditeter, medan den i Japan är cirka 0,5% och i Nigera 5%. Frekvensen enäggstvillingar är lika världen över, cirka 0,4%. Ökad frekvens av tvillingar ses vid ökad ålder och förekommer oftare i vissa familjer. Vid IVF ökar tvillingfrekvensen om man sätter tillbaks mer än ett embryo, men även frekvensen enäggstvillingar är ökad vid IVF.

Det är ur medicinsk synvinkel viktigt att veta om det är enäggs- eller tvåäggstvillingar, dvs om det är monozygota (MZ, från samma befruktade ägg) eller dizygota (DZ, från två befruktade ägg) tvillingar.

Fostersäcken, eller hinnsäcken, har två blad i fosterhinnorna, ett inre som kallas amnion och ett yttre som kallas korion. DZ tvillingar har alltid varsin amnion och korion, medan det hos MZ kan variera beroende på vid vilken tidpunkt under embryoutvecklingen som embryot delat sig till två (före vecka 10 kallas ett foster för embryo). Sker det tidigt blir det dikoriotiska-diamniotiska tvillingar med fostren i helt åtskilda hinnsäckar, sker det lite senare kommer tvillingarna att ha den yttre hinnsäcken gemensam men varsin inre hinnsäck (monokoriotiska-diamniotiska tvillingar) och sker det ytterligare lite senare kommer de att ligga i en gemensam hinnsäck (monokoriotiska- monoamniotiska tvillingar).

Vid dikoriotiska-diamniotiska och monokoriotiska-diamniotiska tvillingar finns det en skiljevägg mellan hinnsäckarna, i det förra fallet är den tjock (4 hinnor i väggen) och i det senare fallet är den tunn (2 hinnor).

 Med ett tidigt ultraljud kan man avgöra om det är dikoriotiska-diaamniotiska eller monokoriotiska-diamniotiska tvillingar, helst i första trimestern men även tidigt i andra trimestern. Optimal period är 10-14 veckor. Man undersöker hur livmoderslemhinnan förhåller sig till fosterhinnorna. Man kan även bedöma om skiljeväggen mellan hinnsäckarna är tjock eller tunn, där en tunn vägg talar för MZ. Det är viktigt att se om det finns två olika moderkakor eller en gemensam moderkaka.

Inte sällan ser man vid ett ultraljud före vecka 12 att det är tvillingar, men det förekommer i cirka 20% att den ene tvillingen försvinner och det blir en singelgraviditet. Det finns därför tidigt i en tvillinggraviditet anledning till en viss återhållsamhet med informationen till släkt och vänner.

Vid datering av en tvillinggraviditet utgår man från storleken på den största tvillingen. Tillväxtkontroller görs som rutin vid 24, 28, 32 och 36 veckor. Den tillväxtkurva som används är densamma som för singelgraviditet och man beräknar viktavvikelse på samma sätt, men mot slutet at graviditeten växer tvillingar normalt långsammare än enslingar och man kan därför räkna med att från omkring vecka 30 blir viktavvikelsen mer och mer åt minushållet utan att det nödvändigtvis är en onormalt dålig tillväxt. För enkelhetens skull använder man samma gränser för extra tillväxtkontroller och blodflöde som vid singelgraviditet. Läs mer om detta under fliken Tillväxtkontroll och blodflödesundersökning.

Det största problemet vid tvillinggraviditet är förtidsbörd. Normalt är graviditetslängden för en tvillinggraviditet knappt 37 fulla veckor, så definitionsmässigt är drygt 50% av alla tvillingar för tidigt födda (prematura). Cirka 12% av tvillingförlossningarna sker före graviditetsvecka 32. Ju tidigare födsel, desto större risk för problem för barnet. Sådana problem kan vara svårigheter att hålla temperaturen, att orka äta, eller tendens till lågt blodsocker. Mer allvarliga problem kan drabba andning och blodcirkulation.

Liksom vid singelgraviditet kan en avkortad livmoderhals (cervix) tyda på en ökad risk för förtidsbörd. Cervixlängden är lätt att mäta vid en vaginal ultraljudsundersökning. Man mäter cervixlängden i vecka 18-24. Ibland behövs det upprepade mätningar. Gränsen för vad man betecknar som en kort cervix går, liksom vid singelgraviditet, vid 25 mm. Vetenskapliga undersökningar har visat vid både singelgraviditet och tvillinggraviditet med kort cervix, att progesteronbehandling kan reducera risken för förtidsbörd och därmed även sjuklighet hos barnen. Progesteron ges då vaginalt dagligen.

Vid Cura Barnmorskemottagning & Mödravård har vi introducerat ett program för tidig upptäckt av kvinnor med kort cervix och behandling av med progesteron. Läs mer om detta under flikarna Cervixmätning och PrematurPreventionsProgrammet.

Den tvilling som ligger längst ner i livmodern kallas för tvilling 1 och den andra för tvilling 2. Val av förlossningssätt beror på olika omständigheter, men vid en komplikationsfri graviditet är det läget på tvilling 1 som avgör om förlossningen ska ske vaginalt eller om det ska bli kejsarsnitt. Ligger tvilling 1 i sätesläge rekommenderas kvinnan ett kejsarsnitt. Läget för tvilling 2 har ingen avgörande betydelse för val av förlossningssätt. Vid komplikationsfri graviditet och tvilling 1 i huvudläge finns det ingen fördel med planerat kejsarsnitt. Vid prematurförlossning brukar man välja kejsarsnitt om det är före graviditetsvecka 33.

Vid en okomplicerad dikoriotisk-diamniotisk tvillinggraviditet med tvilling 1 i huvudläge överväger man igångsättning av förlossningen i vecka 38-39. Man anser att risken för graviditetskomplikationer är lägst då. Vid komplicerad graviditet och andra typer av tvillingar gör man andra överväganden för att bestämma förlossningstidpunkt och förlossningssätt.

Vid vaginal tvillingförlossning är aktiviteten i förlossningsrummet högre än den vanligtvis är vid en vanlig förlossning, eftersom man måste kontrollera tvilling 2:s läge med ultraljud, styra tvilling 2 till ett längsläge, sätta på och stänga av droppet för värkstimulering, och att det är två barn att ta hand om.

Sammanfattning
Det finns idag övertygande vetenskapliga bevis för att vaginalt progesteron givet till gravida kvinnor med enkelbörd och kort livmoderhals (cervix) reducerar risken för förtidsbörd med uppemot 40% och därmed också risker för ohälsa hos barnet. Det finns inget som tyder på att behandlingen är skadlig för mor eller barn. Införandet av en allmän screening med mätning av cervix’ längd hos alla gravida kvinnor och förskrivning av vaginalt progesteron till dem med kort cervix kan reducera frekvensen förtidsbörd i befolkningen och därmed förknippad sjuklighet och dödlighet hos barnet.

Inledning
Förtidsbörd innebär att barnet föds före 37 fullgångna veckor. Ju tidigare födsel, desto större risk för problem för barnet. Sådana problem kan vara svårigheter att hålla temperaturen, att orka äta, eller tendens till lågt blodsocker. Mer allvarliga problem kan drabba andning och blodcirkulation. PrematurPreventionsProgrammet syftar till att minska frekvensen förtidsbörder och därmed riskerna för barnet.

Orsaken till förtidsbörd kan vara infektion, dåligt fungerande moderkaka med dålig fostertillväxt, högt blodtryck, hög eller låg ålder, stress, konisation av cervix, eller uttänjning av livmodern såsom vid tvillingar. I många fall finner man ingen orsak, men i andra fall kan en kort cervix spela roll. En cervix på 25 mm eller kortare (≤25 mm) ökar risken för förtidsbörd 6-faldigt.

Ny forskning visar att behandling med progesteron (gulkroppshormon) kan förhindra 38% av födslar före 33 veckor om man påvisat en kort cervix. Behandlingen ges som vaginalt progesteron dagligen och pågår tills minst 34 veckor. Man har inte funnit några negativa effekter av progesteron på barnets utveckling eller skadeverkningar hos modern. Operation med cerklage (tråd runt cervix) kan bli aktuell i vissa fall. Du kan läsa mer om cerklage på https://www.sfog.se/media/64615/A.14.00.Olofsson.pdf

Gravida kvinnor med kända riskfaktorer såsom tidigare förtidsbörd eller sen spontanabort, tvillingar, missbildning av livmodern, konisation av livmodertappen (även LEEP), löper ökad risk att föda för tidigt. Risken för ny förtidsbörd efter tidigare förtidsbörd är 30-50% och ökar vid flera tidigare förtidsbörder. Andra mindre allvarliga riskfaktorer är lågt BMI, kort intervall mellan graviditeter, IVF-graviditet, rökning och droger, fysisk/psykisk stress och låg/hög ålder. Man kan då mäta cervix’ längd och vid kort cervix besluta om uppföljning och behandling enligt vårt PrematurPreventionsProgram.

Gravida kvinnor utan några riskfaktorer löper ökad risk för förtidsbörd om de har en avkortad cervix. Flera studier har visat att universell screening är kostnadseffektiv, d.v.s. om alla gravida kvinnor med enkelbörd undersöks, oberoende om det finns riskfaktorer. The International Federation of Gynecology and Obstetrics, som är gynekologernas världsorganisation, rekommenderar en allmän screening med cervixmätning, men detta har ännu ej införts inom mördavården i Region Skåne. Men, vårt PrematurPreventionsProgram är ett sådant program!

Cervixmätning
Cervix mäts vid en graviditetslängd av 18-24 veckor med en ultraljudsstav placerad i vagina. Hos kvinnor som koniserats eller haft sent missfall påbörjas mätningarna tidigare. Cervixmätning med abdominellt ultraljud är inte tillförlitligt. I en del fall behövs upprepade mätningar. Undersökningen är smärtfri och ökar inte risken för missfall eller förtidsbörd. Inga förberedelser behövs.

Handläggning och riktlinjer
PrematurPreventionsProgrammet följer riktlinjer angivna av bl.a. The Fetal Medicine Foundation (England), The Society for Maternal-Fetal Medicine (USA), The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (USA), The National Institute for Health and Care Excellence (England), The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists och The Intentational Federation of Gynecology and Obstetrics (gynekologernas världsorganisation). Nationella svenska riktlinjer saknas.

Riktlinjerna innebär (A) att alla kvinnor som tidigare haft sent missfall eller spontan förtidsbörd behandlas med progesteron oberoende av hur lång cervix är, medan (B) man hos övriga kvinnor vid ett eller flera tillfällen mäter cervix’ längd och behandlar de med cervix ≤25 mm med progesteron. Kontroller med upprepade cervixmätningar görs sedan för att följa förloppet. Vid 18 v har 0,9% av kvinnorna en cervix ≤25 mm, och vid 24 v 4,2%. Man gör ingen skillnad på först- och omföderskor.

Behandling
Progesteron är ett kroppseget hormon med effekter på livmoder, cervix och fosterhinnor. En låg progesteronnivå kan påskynda utmognaden av cervix och förlust av slemproppen, med risk för förtidsbörd. En kort cervix kan vara ett tecken på för tidig utmognad. Behandlingen innebär att progesteron appliceras vaginalt dagligen och den är lika effektiv hos förstföderskor som hos omföderskor.

De flesta organisationer rekommenderar behandling med progesteron till graviditetsvecka 33+6, men eftersom 72% av alla förtidsbörder inträffar i veckorna 34-36, kan detta ifrågasättas. Några organisationer rekommenderar därför behandling till vecka 36+6.

I vissa fall kan det bli aktuellt att applicera ett cerklage om cervix är ≤25 mm. Detta innebär en operation där en tråd sätts runt cervix för att hålla den stängd. Indikationen för cerklage avgörs från fall till fall, men operationen görs inte efter graviditetsvecka 22.

En tvillinggraviditet går i medeltal till nästan 37 veckor, så förtidsbörd förekommer i drygt 50%. En kort cervix är på samma sätt som vid enkelbörd ett tecken på för tidig utmognad av cervix och samma riktlinjer för handläggning gäller.

Behandlingsresultat
I en meta-analys gjord av ledande internationella forskare gavs progesteron till 498 kvinnor och placebo (”sockerpiller”) till 476 kvinnor med singelgraviditet och cervix ≤25 mm. Progesteronet reducerade risken för förlossning före 33 graviditetsveckor med 38% (från 22,5% till 13,9%). Motsvarande tal för förlossning före vecka 36 var 20% reduktion. Dessutom reducerades risken för allvarliga komplikationer hos barnet med 41%.

Allmän screening med cervixmätning har införts vid många kliniker i USA och Australien och man har därefter sett en nedgång i frekvensen förtidsbörd. I USA har man under de senaste 7 åren sett en generell minskning av frekvensen förtidsbörd och detta tillskriver man den ökade användningen av progesteronbehandling hos kvinnor med kort cervix.

Handläggning av riskgraviditeter ingår f.n. inte i Region Skånes ackrediteringen för basmödravård utan ska handläggas på Specialistmödravården på Skånes Universitetssjukhus. Som ett alternativ vid risk för förtidsbörd erbjuds patienten att deltaga i PrematurPreventionsProgrammet till en kostnad av 300 kr per besök.

Kontakta oss och beställ tid om Du önskar deltaga i programmet.

Det kan vara svårt att avgöra om förlossningen startat eller om det rör sig om förvärkar. Förlossningsvärkar är mer regelbundna med smärtor ut i ryggen och ned mot ljumskarna. Förvärkar kan vara obehagliga men är inte smärtsamma på samma sätt. Definitionsmässigt är kvinnan inte i förlossningsarbete förrän värkarna är regelbundna och livmoderhalsen har börjat förkorta och öppna sig.
Avgång av slemproppen kan ske utan några värkar och är då inte något säkert tecken på att förlossningen startat. Man behöver inte kontakta förlossningsavdelningen bara för att slemproppen avgått! Vattenavgång kan också ske utan värkar, men det vanligaste är att hinnorna brister under öppningsskedet. En teckningsblödning tyder på att förlossningen har startat.

När är det dags att kontakta förlossningsavdelningen?
• Vid 3-4 regelbundna sammandragningar per 10 minuter.
• Om vattnet gått.
• Vid större blödning.

Vid regelbundna värkar före 37 veckor finns det alltid skäl att kontakta förlossningsavdelningen, liksom vid kraftiga och ihållande buksmärtor och blödning utan värkar. Du kan även kontakta förlossningsavdelningen om Du har oro som Du inte kan hantera.
I början av förlossningen stannar man oftast hemma. Under den tiden kan man ringa Kvinnokliniken i Malmö eller Lund, tel. 0771-111 888, och prata med en barnmorska.

Innan man åker in till förlossningen är det viktigt att ringa och få hjälp att avgöra om det är dags, eller att meddela att man är på väg in och att det finns plats.

Man väljer själv till vilken förlossningsklinik man åker för att föda. Ta med Ditt förlossningsbrev där Du skrivit ned Dina önskemål och förväntningar. Förlossningspersonalen gör vad de kan för att tillgodose önskemålen.

Det är viktigt att gå på efterkontroll efter förlossningen för att undersöka att Du läkt ordentligt och inte har några kvarvarande problem. Du får också möjlighet att gå igenom förlossningens förlopp och ställa frågor. Vid efterkontrollen diskuterar vi även lämpligt preventivmedel och Du får sådant utskrivet.

Du måste själv boka tid för efterkontroll, vilket är lämpligt 8–12 veckor efter förlossningen. Ring 040-98 70 70 eller skicka e-post.

Lågdos aspirin som profylax mot preeklampsi och tillväxthämning

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för profylaktisk behandling med lågdos aspirin (acetylsalicylsyra, ASA) under graviditet för att förhindra utveckling av preeklampsi (havandeskapsförgiftning) och tillväxthämning hos kvinnor med ökad risk. Rekommendationen bygger på mer än 30 års forskning med mer än 32.000 patienter i olika vetenskapliga studier.

De flesta gravida kvinnor är medvetna om att de inte ska ta mediciner typ ASA när man är gravid, men det är bara delvis sant. Man ska inte ta normala doser av ASA, dvs 500 mg eller mer, men ASA i lågdos går bra. Med lågdos menar man i detta sammanhang 160 mg dagligen eller mindre.

Verkningsmekanism
ASA hämmar prostaglandinsyntesen, vilket inte är bra om man tar 500 mg, men är gynnsamt om man tar ASA i lågdos dagligen. Med den låga dosen hämmas det ”onda” prostaglandinet (Tromboxan) men inte det ”goda” prostaglandinet (Prostacyklin). Det beror på att Tromboxanet bildas i trombocyterna (blodplättarna), som därmed knockas för resten av sin levnad (8-10 dagar), medan Prostacyklinet bildas i celler inuti blodkärlen, det s.k. kärlendotelet, som tapetserar innerväggarna av blodkärlen.

Att trombocyterna knockas beror på att de inte har någon cellkärna, medan endotelcellerna har en cellkärna och därför återhämtar sig snabbt efter en lågdos ASA. På detta sätt får man en bättre balans i kroppen mellan Tromboxan  och Prostacyklin; det ”onda” Tromboxanet klumpar ihop trombocyterna och drar ihop små blodkärl, medan det ”goda” Prostacyklinet motverkar ihopklumpning och hindrar små blodkärl att dra ihop sig. På detta sätt kan man motverka att det bildas blodproppar i blodkärlen och infarkter i moderkakan, med risk för sämre blodflöde i moderkakan och därmed även risk för långsam tillväxt hos fostret och högt blodtryck hos modern.

Vem ska behandlas?
Lågdos ASA rekommenderas vid följande riskgrupper:

• Svår preeklampsi i tidigare graviditet
• Preeklampsi med förlossning före graviditetsvecka 34
• Typ 1 eller 2 diabetes med kärlkomplikation
• Kronisk njursjukdom
• Kronisk hypertoni
• SLE, antifosfolipidsyndrom, scleroderma
• Autoimmun sjukdom
• Tillväxthämmat barn i tidigare graviditet 
• Graviditet efter äggdonation

Det finns även ett antal andra riskfaktorer där man individuellt får ta ställning till lågdos ASA. Sådana faktorer är t.ex. preeklampsi hos mor eller syster eller kraftig familjär anhopning, tvillinggraviditet, BMI över 30, ålder över 35-40 år (f.f.a. förstföderska) och afro-amerikansk etnicitet.

När ska behandlingen startas och avslutas?
Man rekommenderar att lågdos ASA som profylax startas vecka 12-16. Behandlingsstart därefter är mindre effektiv. Moderkakan utvecklas fortlöpande och kan skönjas med ultraljud från vecka 9-10 och någon vecka senare kan man med färg-doppler påvisa cirkulation i moderkakan. Det är därför lämpligt att påbörja lågdos ASA efter vecka 10.

Det rekommenderas att man avslutar behandlingen i vecka 36-37 eftersom risken för blödning vid förlossningen möjligen är ökad, men den vetenskapliga litteraturen är här inte entydig. Efter mer än 30 års erfarenhet med lågdos ASA vill vi påstå att risken för ökad blödning är mycket liten.  

Risker
Lågdos ASA orsakar i sig inte blödningar, men om man blöder ska ASA sättas ut medan blödningen pågår och man ska vänta med att börja igen tills man rådgjort med specialistläkare. Eftersom dosen är så låg är det sällsynt med biverkningar, typ gastrit. Personer med överkänslighet mot ASA eller andra NSAID-preparat ska inte ta ASA. 

Dosering
Relativt nyligen har man funnit att ASA har bäst effekt om dosen är 100 mg eller något högre och att effekten är bäst om man tar medicinen till natten. Dosen är därför i regel 100-150 mg till natten. Dosen 75 mg dagligen är därför inte i enlighet med den senaste litteraturen.

Den vanligaste medicinen är Trombyl, som finns i doser på 75 mg eller 160 mg, men det finns andra likvärdiga preparat. I Sverige finns dock ingen beredning på 100 mg.

Trombyl 75 mg är små tabletter som är lätta att svälja och därför skriver vi på Cura Barnmorskemottagning & Mödravård i regel ut dessa, att ta 2 st innan sänggåendet.

Erbjudande om provtagning för APC-resistens
Gravida kvinnor löper en ökad risk för att få blodpropp (trombos) och vissa tillstånd och sjukdomar ökar risken ytterligare. Sådana tillstånd är bl.a. hög ålder, övervikt, att nära släktingar haft blodpropp, havandeskapsförgiftning (preeklampsi) och förlossning med kejsarsnitt. Vid en kombination av flera riskfaktorer behandlar man förebyggande med blodförtunnande medicin under eller efter graviditeten.

För att bedöma om förebyggande behandling behövs använder vi under graviditet ett poängsystem där man sätter poäng för varje riskfaktor. Vid 1 riskpoäng ges ingen behandling, men får man 2 poäng eller fler behandlar man med blodförtunning efter förlossningen och i vissa fall redan under graviditeten.

Rubbningar i blodets koagulationsförmåga är en viktig riskfaktor. Den vanligaste rubbningen är APC-resistens (aktiverad protein C-resistens), som är en ärftlig defekt där 11% av kvinnor i Sverige har anlaget i enkel (heterozygot) form och 0,3% i dubbel (homozygot) form. I befolkningen i Sverige förekommer APC-resistens i 8-15%, i Mellaneuropa i 4-7% och i Sydeuropa i 2-4%. I Afrika, Sydamerika och Sydostasien är APC-resistens sällsynt.

Heterozygot APC-resistens ger 1 riskpoäng och homozygot form ger 3 poäng. Detta innebär en 5-faldigt ökad risk för trombos vid heterozygoti och 20-faldigt vid homozygoti. Med tanke på att APC-resistens är så pass vanligt i befolkningen och att trombosförebyggande behandling sätts in redan vid 2 riskpoäng, är det viktigt att veta om en gravid kvinna är bärare av anlaget för APC-resistens.

Men, det är inte bara en nackdel att vara APC-resistent: risken för stor blödning vid förlossningen är halverad! APC-resistens innebär ingen ökad risk för tidigt missfall, preeklampsi (havandeskapsförgiftning) eller dålig fostertillväxt.

För resten av livet är det också viktigt att veta om man är APC-resistent, t.ex. om man blir sängliggande under en längre tid, om man bryter benet och blir gipsad, eller om man sitter stilla under långa flygresor. Dessa situationer ökar risken för trombos. Vid långflygning är det rimligt att sätta gränsen vid 5 timmar, vilket i princip innebär flygresa utanför Europa.

APC-resistens är ärftligt och då man påvisar den hos en person är det sannolikt att den finns även hos släktingar.

Bestämning av APC-resistens till självkostnadspris
Tyvärr erbjuder Region Skåne inte utredning av koagulationsdefekter om risken endast är lite ökad, d.v.s. vid 1 eller 2 riskpoäng under graviditet. Vi anser emellertid att det är viktigt att veta om man är bärare av anlaget, under graviditet och för resten av livet, och erbjuder därför testet för ett självkostnadspris på 600 kr.

Nedan kan Du se vilka tillstånd som ger riskpoäng. Har Du något av dessa tillstånd är det värdefullt med utredning för APC-resistens, särskilt om någon nära anhörig haft blodpropp före 50 års ålder.

Om Du inte har något tillstånd som innebär ökad risk men önskar få taget provet, så nekar vi Dig inte.

Tala med Din barnmorska om Du önskar få taget ett blodprov för APC-resistens. Visar det sig att Du är bärare av anlaget för APC-resistens får Du tala med en läkare om Du önskar det.

Vid följande tillstånd är det värdefullt att känna till om Du har APC-resistens eller inte

• Övervikt med BMI över 30.
• Ålder över 40 år.
• Tidigare venös trombos.
• Nära släkting med venös trombos före 50 års ålder.
• Flera släktingar med venös trombos.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Havandeskapsförgiftning (preeklampsi).
• Kejsarsnitt vid aktuell graviditet.
• Avlossning av moderkakan under aktuell graviditet.
• Immobilisering, t.ex. sängläge, gipsbehandling, långresa.
• Överstimuleringssyndrom vid assisterad befruktning.
• Annan större riskfaktor såsom bindvävssjukdom eller svåra infektioner.

Om Du har någon av ovanstående riskfaktorer och om det visar sig att Du bär på anlaget för APC-resistens innebär det att behandling med blodförtunnande medel kommer att ges.

 

AD	Abdominaldiameter.
BPD	Biparietaldiameter. Avståndet mellan tinningarna på fostret.
BPSM	Beräknad partus (förlossning) enligt sista menstruationens första dag.
BPU	Beräknad partus (förlossningsdag) enligt mätning med ultraljud.
Cervix	Livmoderhals. Längden på cervix kan mätas med vaginalt ultraljud.
Corpus luteum	Gulkropp.
CRL	Crown-rump length. Embryots eller fostrets sitthöjd, eller hjässa-till-rumpa-måttet. CRL kan användas för datering om CRL är 4-85 mm.
Dizygot	Tvåäggstvilling
Duplex	Tvillinggraviditet.
Embryo	Embryo motsvarar tiden från det befruktade ägget tills att man kan se armar och ben, varefter det kallas foster. Övergången från embryo till foster sker hos människan 8-9 veckor efter befruktningen, d.v.s. graviditetsvecka 10-11 enligt sättet att räkna från sista mens.
FL	Femurlängd. Längden på fostrets lårben.
Foster	Barn i livmodern från graviditetsvecka 10-11 till förlossningens slut.
Gulesäck	Embryonal struktur i hinnsäcken men utanpå kroppen, kan hos människan ses med ultraljud från cirka graviditetsvecka 5 till 9-10, varefter den degenererar och har försvunnit i vecka 14. Mäter 4-6 mm och har betydelse bl.a. för näringstillförseln till embryot.
Gulkropp	Gulkroppen (”gulekroppen”, corpus luteum) är cirka 2 cm och bildas av det som är kvar av äggblåsan när äggstocken släppt iväg ägget vid ägglossningen. Producerar f.f.a. progesteron och är nödvändig för att etablera och bibehålla graviditeten under första trimestern, varefter moderkakan tar över progesteronproduktionen och gulkroppen förtvinar.
Gulkroppshormon	Progesteron.
MAD	Mean abdominal diameter. Medelvärde på diametern av fostrets bål.
Monozygot	Enäggstvilling.
Partus	Förlossning.
PN	Partus normalis. Normal förlossning.
Placenta	Moderkaka.
Preeklampsi	Havandeskapsförgiftning.
Prematur	Förlossning/barn fött mellan graviditetsvecka 22+0 och 36+6.
SM	Sista (senaste) menstruationens första dag (datum).
Termin	Fullgången graviditet vecka 37+0 till 41+6.
Trimester	Tredjedel av graviditeten. Första trimestern slutar efter 13 graviditetsveckor, den andra efter 27 veckor och den tredje varar fram till fullgången graviditet.
Uterus	Livmoder.
Viktdeviation	Avvikelse från medelvärdet för just den aktuella dagen i graviditeten, anges som plus- eller minusprocent.
Överburen	Graviditet i vecka 42+0 och därefter.